koas 88

PENYAJIAN KASUS
Kasus 1
I. ANAMNESIS
Identitas
Nama : By. SN
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 4 bulan
Alamat : Desa Rantau Panjang, Kec: Simpang Hilir, Kab: Kayong Utara
Agama : Islam
Suku : melayu
Nomor RM : 692874
Tanggal Masuk RS : 22 Juli 2010
Berat badan : 8,6 Kg

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 30 Juli 2010, pukul 09.30 WIB
Keluhan utama
Kepala membesar sejak 2 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang
Orang Sakit (OS) mengalami pembesaran kepala sejak 2 bulan yang lalu. Kepala membesar perlahan-lahan dengan bentuk berbenjol pada bagian atas dan dahi. Kepala membesar diawali di bagian dahi dan diikuti dengan bagian yang lain. OS tidak pernah mengalami demam, kejang, batuk, pilek maupun mencret-mencret sebelumnya. OS juga tidak pernah muntah. Gerakan kedua tangan dan kaki baik. OS buang air kecil 6-7x sehari dan buang air besar 2-3x sehari. OS sudah dirawat selama seminggu di RS Agoes Djam, tetapi tidak ada perbaikan kemudian OS dirujuk ke RS dr. Soedarso, Pontianak.

Riwayat Kehamilan
Pada saat hamil, Ibu OS memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas sebanyak 6 kali. Riwayat sakit pada saat hamil disangkal.

Riwayat Kelahiran
OS lahir normal, di rumah, ditolong dukun,cukup bulan dan langsung menangis. Berat badan lahir 4 kg, sedangkan panjang badan dan lingkar kepala tidak diukur.

Riwayat Perkembangan
Sampai saat ini OS hanya bisa baring terlentang, belum bisa memiringkan tubuhnya. Saat diajak bermain, Os juga tidak memberikan respon.


II. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 30 Juli 2010)
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : kompos mentis
Panjang badan : 65cm
Berat Badan : 8,6 kg
Lingkar Kepala : 67cm
Status gizi : tampak kurus
Nadi : 102x/ menit, teratur, isi cukup
Nafas : 46x/ menit, teratur
Suhu : 36,60C
Kepala : tampak membesar, asimetris, berbenjol pada bagian parietal dan frontal. Ubun-ubun besar menonjol, terbuka. Sutura melebar, Pada benjolan teraba fluktuasi, Perkusi: cracked pot sign.
Mata : Mata kearah bawah (sunset phenomena), konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+. Nistagmus -/-.
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Mulut : tidak ada kelainan (TAK)
Leher : TAK
Thorak : bentuk dan gerak simetris
Paru : sonor, suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung : bunyi jantung I/II tunggal, reguler.
Abdomen : perut datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) Normal
Anus dan Genitalia : TAK
Ekstremitas : gerak aktif, akral hangat, capilary refill <2”


Status Neurologik
• PCS 15, E4M6V5
• Tidak ada gerakan abnormal
• Kepala : tampak membesar, asimetris, berbenjol pada bagian parietal dan frontal. Ubun-ubun besar menonjol, terbuka. Sutura melebar, Pada benjolan teraba fluktuasi, Perkusi: cracked pot sign. Mata: kearah bawah (sunset phenomena), konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+. Nistagmus -/-.
• Sikap leher statis, bisa memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan
• Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal tidak ditemukan
• Nervus kranialis: sulit dinilai

• Motorik: Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
Tonus : N N
N N

• Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas: baik
- Ekstremitas bawah: baik

• Refleks fisiologis: bisep (+/+)
trisep (+/+)
patella (++/++)
• Refleks patologis: Babinsky (-/-),
• Otonom : BAK dan BAB baik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( hasil pemeriksaan tgl 24 Juli 2010)
Hb : 13,3 g/dL
Ht : 40,7 %
Leukosit : 11.700/µL
Trombosit : 602.000 /µL
Pemeriksaan Photo torak : Jantung dan Paru tak tampak kelainan









Pemeriksaan CT-Scan Kepala
- tampak pelebaran berat ventrikel kana-kiri dan ventrikel III
- tampak massa di ventrikel IV dengan pelebaran fosa posterior
- tampak LCS mendesak 5cm area ventrikel lateral kanan
kesan: hidrosefalus berat dengan pelebaran fosa posterior (sindrom dandy walker) + massa di ventrikel IV




















IV. DIAGNOSIS
Hidrosefalus non komunikan dengan tumor otak

V. PENETALAKSANAAN:
Non-Operatif : ceftriaxon 1x250 mg.
Operatif : pemasangan VP Shunt (Konsul Spesialis Bedah Saraf)

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam :ad malam
Ad sanationam :ad malam